後遺障害の等級認定制度

交通事故被害に遭われ、後遺症が残存する可能性があると医師に言われた皆様へ

交通事故と後遺症（後遺障害）の認定

長期間の治療を経た現在、お体に痛みが残っている、傷跡が残ってしまった、関節が前ほど曲がらなくなってしまったなどの症状が治療によって緩和したものの完全にはなくならず残存していないでしょうか。医師が、治療を経ても元通りには戻らないと判断した場合、それは、交通事故受傷に基づく後遺症ということになります。

交通事故受傷に基づく後遺症については、医師が後遺症と診断しただけでは、損害賠償の対象になりません。原則的に、医師が後遺症と診断したうえで、当該後遺症が、専門の機関や裁判所において、実際に交通事故から生じた後遺症であると認定された場合に、はじめて、損害賠償の項目となります。

厳密にいうと、後遺症が残存したとして、後遺症部分の損害賠償を交通事故の相手方や、損害保険会社に請求していくことは出来ます。しかし、最終的に保険金を支払う損害保険会社は、皆様が後遺症として主張する症状が、後遺障害として認定されていないと、損害として認めず、保険金も払おうとしません。

ここで、後遺症と、後遺障害の違いを説明しておきたいと思います。後遺症は文字通り、事故などの怪我で残存してしまった元に戻らない症状のことを指します。これに対して、後遺障害とは、交通事故に基づく後遺症として、損害保険料率算出機構が、自賠責保険金の支払い対象として認めた後遺症を指します。後遺症＞後遺障害ということになります。

損害保険料率算出機構は、自賠責保険金の支払金額を調査することなどを業とする組織で、厳密には、損害保険料率算出機構が地方においている調査事務所が、皆様の後遺症を後遺障害に該当するか否か、調査することになります。調査事務所には、医学の専門家もいて皆様の後遺症に対する主治医の見解、診断書などをもとに、後遺障害として認定してよいかを検討します。

そして、各損害保険会社も損害保険料率算出機構の決定を尊重しており、損害保険料率算出機構が決定した後遺障害の認定に対しては、損害として保険金を支払うことが通常です。

さらに、損害保険料率算出機構の後遺障害等級認定は、裁判所に対しても一定の影響力を持っています。もちろん、後遺症の発生や程度を最終的に決めるのは裁判所なのですが、後遺症の発生や程度が激しく争われない限り、裁判所も後遺症の発生や程度について、損害保険料率算出機構の後遺障害等級認定を踏襲することが多く、また、後遺症の発生や程度について争われた場合でも、機構の認定は、資料として一定程度重視されることになります。

このように、交通事故損害賠償請求の実務においては、後遺症が残存した場合、原則的には、当該後遺症を後遺障害として等級認定してもらう必要があることになります。

後遺障害の届け出

交通事故によって発生してしまった後遺症は、損害保険料率算出機構によって、後遺障害として認定されなければ、原則的に損害として賠償を得ていくことが難しいことになります。

そして、損害保険料率算出機構は、自動車損害賠償保障法にもとづいて定められたいわゆる自賠責保険の給付保険金額を算定することなどを業務としている組織です。

ところで、自賠責保険金額の給付にあたっては、自動車損害賠償保障法施行令が，後遺障害を１級から１４級に分けて評価しており（同施行令別表）、等級の認定は原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行うとされています（自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準第３）。

後遺障害等級は、後遺症が残存した部位、症状に応じて細かく分類され、その程度に応じて、重たい方から１級、軽い方から１４級と、１４段階で評価されることになります。後遺症が後遺障害として認定されなければ、後遺症部分の損害賠償は困難になりますが、後遺障害等級認定においては、その認定等級も、今後請求して現実化する賠償額の多寡に大きく影響を及ぼすことになります。

たとえば、交通事故損害賠償示談において最も多いのは、むちうち（腰椎・頸椎捻挫）に基づく、神経症状（痛みやしびれの残存など）です。この神経症状の残存については、後遺障害等級において、基本的には１２級と１４級に等級が設定されており、極めて重度の場合を除いては、１２級の後遺障害として認定されるか、１４級の後遺障害として認定されるか、後遺障害として認定されないか、いずれかの判断が下されることになります。そして、等級認定結果によって、損害保険会社が最終的に支払う損害保険金の額にも大きく影響していくのが、通常です。

このように、後遺障害等級認定手続きは、賠償実務においてきわめて重要であることから、正確な等級が認定される様に、交通事故の受傷から、後遺症残存までの経緯を正確に、損害保険料率算出機構に伝えていく必要があることになります。

後遺障害等級認定制度概要

自動車損害賠償保障法（以下「自賠法」という。）１６条の３第１項は， 「保険会社は、保険金等を支払うときは、死亡、後遺障害及び傷害の別に国土交通大臣及び内閣総理大臣が定める支払基準（以下「支払基準」という。）に従つてこれを支払わなければならない。」と定めています。

この，自賠法１６条の３第１項を受けて発せられる告示が，「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」（以下「支払基準」という。）です。

「支払基準」は，「後遺障害による損害」の項目の冒頭で次のように述べています。

後遺障害による損害は、逸失利益及び慰謝料等とし、自動車損害賠償保障法施行令第2条並びに別表第1及び別表第2に定める等級に該当する場合に認める。 　等級の認定は、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行う。

このように，自動車損害賠償保障における，後遺障害の等級認定は，後遺障害を等級別に把握しその評価を行う労働者災害補償保険上の手続きを準用して行うことが明記されています。

そして，自動車損害賠償保障における後遺障害の等級区分とその評価は，第一次的に損害保険料率算出機構の元にある各地の損害調査事務所によって，行われることになります。

このような手続きを経て認定された後遺障害の等級は，自賠責保険の保険金額の決定だけでなく，その後の任意保険会社との示談金額の交渉や，交通事故に基づく損害賠償請求訴訟の中の後遺障害の存在やその重さ，そこから算定される慰謝料や逸失利益について，参考にされる重要な資料になります（もっとも裁判所は認定された等級に拘束されるわけではありません。）。

自賠責保険における後遺障害等級認定制度

自動車損害賠償補償法第11条1項は、「責任保険の契約は、第三条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生した場合において、これによる保有者の損害及び運転者もその被害者に対して損害賠償の責任を負うべきときのこれによる運転者の損害を保険会社がてん補することを約し、保険契約者が保険会社に保険料を支払うことを約することによつて、その効力を生ずる」と定めます（自動車損害賠償責任保険、いわゆる自賠責保険）。

そして、同法13条1項は「責任保険の保険金額は、政令で定める」と規定しています。これを受けて自動車損害賠償保障法施行令2条は、以下のとおり定めています。

自動車損害賠償保障法施行令第二条

法第十三条第一項の保険金額は、死亡した者又は傷害を受けた者一人につき、次のとおりとする。
一　死亡した者
イ　死亡による損害（ロに掲げる損害を除く。）につき
三千万円
ロ　死亡に至るまでの傷害にそる損害につき
百二十万円

二　介護を要する後遺障害（傷害が治つたとき身体に存する障害をいう。以下同じ。）をもたらす傷害を受けた者
イ　別表第一に定める等級に該当する介護を要する後遺障害が存する場合（同一の等級に該当する介護を要する後遺障害が二存する場合を含む。）における当該介護を要する後遺障害による損害（ロに掲げる損害を除く。）につき　当該介護を要する後遺障害の該当する等級に応ずる同表に定める金額
ロ　介護を要する後遺障害に至るまでの傷害による損害につき　百二十万円

三　傷害を受けた者（前号に掲げる者を除く。）
イ　傷害による損害（ロからヘまでに掲げる損害を除く。）につき
百二十万円
ロ　別表第二に定める第五級以上の等級に該当する後遺障害が二以上存する場合における当該後遺障害による損害につき
重い後遺障害の該当する等級の三級上位の等級に応ずる同表に定める金額
ハ　別表第二に定める第八級以上の等級に該当する後遺障害が二以上存する場合（ロに掲げる場合を除く。）における当該後遺障害による損害につき
重い後遺障害の該当する等級の二級上位の等級に応ずる同表に定める金額
ニ　別表第二に定める第十三級以上の等級に該当する後遺障害が二以上存する場合（ロ及びハに掲げる場合を除く。）における当該後遺障害による損害につき
重い後遺障害の該当する等級の一級上位の等級に応ずる同表に定める金額（その金額がそれぞれの後遺障害の該当する等級に応ずる同表に定める金額を合算した金額を超えるときは、その合算した金額）
ホ　別表第二に定める等級に該当する後遺障害が二以上存する場合（ロからニまでに掲げる場合を除く。）における当該後遺障害による損害につき
重い後遺障害の該当する等級に応ずる同表に定める金額
ヘ　別表第二に定める等級に該当する後遺障害が存する場合（ロからホまでに掲げる場合を除く。）における当該後遺障害による損害につき
当該後遺障害の該当する等級に応ずる同表に定める金額

この自動車損害賠償保障法施行令2条にいう後遺障害等級が定まらなければ、保険金額を決めることができません。

そこで、保険金額を定めるために後遺症が残存した場合は、損害保険料率算出機構が実施している後遺障害等級認定を受けて、後遺障害等級認定を受けなければなりません。

後遺障害等級認定申請の手続き

1．申請

後遺障害等級認定は、被害者請求乃至は事前認定（の依頼）の方法で申請します。

2．異議申立（後遺障害等級認定異議申立）

申請結果に対しては異議申し立てをすることができます。異議申し立ては何度でも可能ですが、2度目の異議申し立て以降は、結果が変わることは基本的にないと言われています。したがって、異議申し立ては原則的に2回までとお考えください。また、新たな医療証拠などがなければ、結果が覆る可能性は低いことになります。

後遺障害等級認定における異議申立手続きについてより詳しくご説明します。

後遺障害等級認定は、自賠責保険金額決定・算定のための前提手続です。

仮に、自賠責保険金の支払いを請求して、後遺障害等級認定がなされなかったとき、或いは、ご自身が考える等級より軽い等級が認定された場合、再度、自身が考える後遺障害等級に応じた金額支払いを目指して、自賠責保険金の支払いを請求することができます。法律上、自賠責保険金の支払い請求に回数制限はないため、自身が納得いく後遺障害等級が認定され、その後遺障害等級に応じた自賠責保険金が支払われるまで何回でも自賠責保険金の支払いを請求することができます。但し、実際には回数を重ねるほど、それ以降の請求で後遺障害等級認定結果が覆る可能性は低いと考えられます。

実務上、この後遺障害等級認定結果に対する不服を主眼とした２回目以降の自賠責保険金の支払い請求を後遺障害等級認定結果に対する「異議申し立て」と呼びます。

このように、異議申し立て手続きは、法的には自賠責保険金の支払い請求（再請求、再々請求・・・）に他なりません。

自賠責保険金の支払い請求には回数制限はありませんが、期間制限があります。すなわち、３年の経過によって自賠責保険金支払い請求権は時効期間を迎えます（自動車損害賠償保障法１９条）。もし時効間近の案件がある場合は、時効中断のための手続も存在していますので、保険会社に相談するか、場合によっては専門家へのご相談もご検討ください。

3．調停

一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構への調停申立ができます。自賠責保険・共済紛争処理機構では、後遺障害等級認定結果に対する紛争の調停を行っています。そこで、等級認定結果に納得がいかない場合は、自賠責保険・共済紛争処理機構に調停を申し立てることで、等級認定結果の見直しを図ることも、可能です。調停は一度しか利用できず、また、調停結果は調査事務所を拘束するため、調停利用後は、異議申立ができなくなります。

4．訴訟

後遺障害等級認定結果に納得がいかない場合、訴訟の中で後遺障害慰謝料や遺失利益を請求するなどして、訴訟手続きの中で等級認定結果を争うこともできます。裁判所の司法判断ですので、最終的な判断となる反面、訴訟手続きですので最も時間を要することになります。

後遺障害等級

後遺障害の等級は、別途法令で定められています。すなわち後遺障害等級は、交通事故受傷により後遺症が残存した場合の損害賠償額を算定する有用な基準となり後遺障害等級は、自動車損害賠償法施行令（以下、自賠法施行令と言います。）別表第二に、一覧化されています。自賠法上の後遺障害等級は、自賠責保険金額を算定するための基準ですが、裁判所において賠償額算定にも利用しています。この自賠法上の後遺障害等級は、もとは労働基準法及び労働基準法施行規則により等級化されていました。したがって、労働基準法施行規則別表第二に一覧化された後遺障害等級と、自賠法施行令別表第二に一覧化された後遺障害等級は、ほぼ共通するものです。

後遺障害の併合加重

複数の後遺障害等級に該当する場合、どのように後遺障害に基づく自賠責保険金額、損害賠償額を算定すれば良いのでしょうか。このような問題を、後遺障害等級の併合の問題と言います。

自動車損害賠償保障法施行令２条１項柱書及び、ロ号は、併合加重のルールを賠償額の保険金額の算定を定めた条文の中で次のとおり定めています。

併合加重の参考条文

併合加重の考え方

以上のとおり、併合加重においては、①「別表第二に定める第五級以上の等級に該当する後遺障害が二以上存する場合」は、重い後遺障害のさらに３等級上位の後遺障害等級に準じて保険金額を決定します。
②「別表第二に定める第八級以上の等級に該当する後遺障害が二以上存する場合」は、重い後遺障害のさらに２等級上位の後遺障害等級に準じて保険金額を決定します。
③「別表第二に定める第十三級以上の等級に該当する後遺障害が二以上存する場合」は、重い後遺障害のさらに１等級上位の後遺障害等級に準じて保険金額を決定します。
④それ以外の場合、例えば、１４級と他の等級が併合される場合、重い後遺障害の等級に準じて保険金額が決定されます。

部位別自動車損害賠償保障法施行令別表二後遺障害等級一覧